Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung

Auch die Gesamtausgaben im Infrastruktursektor Gesundheit, welche die Ausgaben der öffentlichen Haushalte und der Arbeitgeber mit aufnehmen, dokumentieren das Übergewicht der Segmente Kuration und Therapie, in welchen auch die professionell einflussreichsten Berufsgruppen arbeiten (Rosenbrock und Michel 2007). Gleichwohl steht Deutschland mit diesen Trends im internationalen Vergleich nicht schlecht da. Durch neue Initiativen versucht der Gesetzgeber auch seit einiger Zeit, das Budget für Prävention und Gesundheitsförderung aufzustocken (Stöckel und Hirschberg 2010).

• Die rechtlichen Rahmenregeln übertragen die Zuständigkeit für Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung in Deutschland schwerpunktmäßig den Krankenkassen. Basis für das Handeln der Krankenkassen sind die Bestimmungen des Sozialgesetzbuches (SGB). Nach §1 SGB V hat die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das Krankenkassenversicherungsgesetz von 1883 sieht die zentrale Aufgabe der Krankenkassen in der Bereitstellung von Finanzmitteln für ärztliche Hilfe und Medikamente für kranke Versicherte. Die Krankenkassen sollen, wie ihr Name sagt, erst tätig werden, nachdem Einschränkungen und Probleme der Lebensbedingungen zu einer Krankheit geworden sind.

Die angesprochenen Bemühungen der Gesundheitspolitik, das Gewicht von Prävention und Gesundheitsförderung zu stärken, ergeben sich aus der Erkenntnis, dass die traditionelle Ausrichtung des Versorgungssystems auf Kuration und Therapie nicht mehr lange aufrechterhalten werden kann.

Als Reaktion hierauf wurden im Rahmen mehrerer Gesundheitsreformen und der damit verbundenen Novellierung des Sozialgesetzbuches (SGB) die Aufgaben der Krankenkassen zur Prävention in den letzten 15 Jahren kontinuierlich erweitert. Inzwischen liegen detaillierte Leitfäden für die Arbeit in diesem Bereich vor (GKV-Spitzenverband 2010). Danach sollen die Krankenkassen Leistungen der primären Prävention unterstützen, die den allgemeinen Gesundheitszustand der Bevölkerung verbessern und einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen (Rosenbrock und Gerlinger 2013). Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt im Wesentlichen über Abgaben nach §20 des SGB V, die von den Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden müssen. Erfolgsund Qualitätsüberprüfungen sind eingeleitet worden (Kolip und Müller 2009).

Ob durch diese Akzentsetzungen tatsächlich eine Neuausrichtung des Versorgungssystems hervorgehen kann, ist noch nicht absehbar (Kirch, Badura und Pfaff 2007). Aus der Logik des traditionell auf Krankheitsheilung ausgerichteten Gesundheitssystems in Deutschland ergibt sich eine klare Schwerpunktsetzung, die Therapie und Kuration in den Mittelpunkt der Versor­ gung stellt. Entsprechend lässt sich der Ist-Zustand des Versorgungssystems in Deutschland wie in Abbildung 1 grafisch darstellen. Nach traditioneller Vorstellung bilden die einzelnen Versorgungssegmente eine Abfolge von Schritten in einem hypothetischen Krankheitsverlauf. Die in der Abbildung zum Ausdruck gebrachte Größe eines Segments symbolisiert sein jeweiliges Gewicht im Versorgungssystem.

Neben den finanziellen Belastungen, die eine immer komplexere Therapie mit sich bringt, sind vor allem die Veränderungen im Krankheits­ spektrum Anlass für eine unausweichliche Umstellung der Gesundheitspolitik. In allen westlichen Gesellschaften, auch durch die steigende Lebenserwartung mit bedingt, wächst der Anteil von Langzeiterkrankungen («chronischen Krankheiten»):

• Chronische Krankheiten sind durch kurative Intervention nur wenig zu beeinflussen, weil sie nach dem heutigen Stand der Forschung nicht heilbar sind. Die demografische Entwicklung verschärft die Situation dramatisch. Voraussichtlich werden im Jahr 2025 fast 30% der Bevölkerung in den Industrienationen über 65 Jahre alt sein. Diese Alterung der Bevölkerung zieht mit den altersassoziierten Erkrankungen (insbesondere der Demenz) erhebliche soziale Probleme und finanzielle Belastungen nach sich (Schaeffer und Büscher 2009). stärkere Verankerung von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung. Viele der heute vorherrschenden chronischen Krankheiten treten in Kombination miteinander auf und sind zu einem großen Teil auf identische Risikofaktoren zurückzuführen. Eine ständig gesteigerte Investition in die Einzelbehandlung dieser chronischen Krankheiten ist zwar äußerst kostenintensiv, aber oft nicht wirkungsvoll, weil bei Fortbestehen der Risikofaktoren die eine durch eine andere chronische Krankheit «abgelöst» werden kann. Auch besteht bei einer Verstärkung von Investitionen in die Kuration und Therapie die Gefahr, dass diejenigen Bevölkerungsgruppen hiervon besonders profitieren, die einen leichten Zugang zum Versorgungssystem haben. Hierdurch kann sich die ohnehin schon bestehende Ungleichheit des Gesundheitsstatus zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen weiter verstärken (Richter und Hurrelmann 2009).

• Chronische Krankheiten führen zu einem dauerhaften Verwiesensein der Patientinnen und Patienten auf das gesundheitliche Versorgungssystem, das Sozialsystem und das persönliche soziale Umfeld. Entsprechend wird es in den nächsten Jahrzehnten zu einem steigenden Versorgungsbedarf bei den vorherrschenden chronischen Krankheiten kommen, vor allem bei Herz-Kreislaufkrankheiten, Krebserkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates, obstruktiven Lungenerkrankungen und Demenz, die oft zusammen auftreten (Multimorbidität) (Robert Koch-Institut 2012).

Die Anforderungen, die sich aus der Verschiebung des Krankheitspanoramas hin zu den chronischen Erkrankungen ergeben, lassen sich strukturell durch eine auf Kuration und Therapie ausgerichtete Gesundheitsversorgung nicht erfüllen. Sie verlangen eine Verbindung aller Segmente miteinander und eine erheblich drosselt werden. So kann das Risiko sowohl für Herz-Kreislaufals auch Krebserkrankungen, teilweise zusätzlich noch für Erkrankungen der Atemwege, der Verdauungsorgane und des Muskel-Skelett-Systems, durch eine bessere Ernährung, mehr Bewegung, Tabakabstinenz, die Vermeidung von Übergewicht und ein strukturiertes Entspannungsverhalten reduziert werden.

Setzt das Versorgungssystem aber stattdessen nur auf Behandlung dieser Erkrankungen, nachdem sie ausgebrochen sind und sich verfestigt haben, kann das Ziel eines verbesserten Gesundheitszustandes der gesamten Bevölkerung und vor allem der sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen nur schwer erreicht werden. So lebt ein vom Herzinfarkt geheilter Patient noch lange genug, um einen Schlaganfall zu erleiden. Wird der Herzinfarkt statt durch eine erfolgreiche Behandlung aber durch eine verbesserte Prävention verhindert, sinkt gleichzeitig auch das Risiko für einen Schlaganfall. Gelingt es, Übergewicht durch eine gezielte Prävention zu vermeiden, sinkt nicht nur das Risiko für Diabetes mellitus, sondern auch für Herz-Kreislauf-Störungen wie etwa arterielle Verschlusskrankheiten.

Dennoch ist durch Gesundheitsförderung und Prävention nicht eine unbegrenzt erhöhte Lebenserwartung bei völliger Gesundheit zu erreichen. Es gilt die alte Weisheit: «Jeder Mensch muss irgendwann sterben.» Die entscheidende Frage ist, ob durch Gesundheitsförderung und Prävention am Ende eines möglichst langen und gesunden Lebens eine «Morbiditätskompression» erreicht werden kann. Es gibt Hinweise, dass durch eine solche Verschiebung von schweren chronischen Krankheiten in die allerletzten Lebensjahre die davor liegenden Zeit mit hoher Lebensqualität möglich ist (DKG 2013).

Ein Idealmodell der gesundheitlichen Versorgung

Prävention und Gesundheitsförderung gehören aus diesen Gründen als integraler Bestandteil mit in ein modernes gesundheitliches Versorgungssystem. Sie erhöhen im Zusammenspiel mit Kuration/Therapie, Rehabilitation und Pflege, den anderen wichtigen Segmenten der Versorgung, die Gesundheitsqualität der Bevölkerung, messbar etwa an der Lebensdauer und an der subjektiven Einschätzung der Qualität der Gesundheit.

In Abbildung 2 wird der wünschenswerte Idealzustand der gesundheitlichen Versorgungsstruktur gezeigt, der Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention als integralen Bestandteil des gesamten Versorgungsge­ schehens aufnimmt. Im Kontrast zu Abbildung 1 wird deutlich: Kuration und Therapie bilden wie bisher das zentrale Segment, allerdings sind sie eng sowohl mit Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als auch Rehabilitation und Pflege verknüpft.